(서식1) 서울시청소년글로벌환경탐방 참가지원서

“서울시 청소년 글로벌 환경 탐방”은 유럽의 변화하는 자연환경을 직접 목격하고 재생 에너지 사업을 체험하면서 기후 위기에 대한 국제적 시야를 넓히고 세계 시민으로 성장할 수 있도록 돕는 프로그램입니다. 참가자들의 적극적인 참여와 열정이 요구됩니다. 프로그램 주제에 대해 충분히 고민한 후, 지원서에 성심껏 답변해 주시기 바랍니다.

* 본 지원서는 반드시 본인이 작성해주시기 바랍니다.

* 본 프로그램은 현지탐방일정 외에 주제이해와 안전을 위한 사전교육이 있습니다. 참가자는 8월 31일(토)에 진행되는 사전교육에 반드시 참여해야 하며, 사전모임에 참여 가능한 분만 지원해 주시기 바랍니다.

* 영문명은 여권상의 영문명으로 작성해주시기 바라며, 여권이 없는 경우 향후 신청할 여권 영문명으로 기재하시면 됩니다.

* 작성 중 궁금한 점은 미지센터 문화사업팀 070-4667-3771으로 연락 부탁드립니다.

참가자 개인정보

성 명	국 문			성별	여 ( ) / 남 ( )
	영 문			생년월일, 나이	년 월 일( 만 ○○세 )
인적사항	주 소
	소 속	(학교명/학년)
		(기타)
연락처	휴대폰 등 연락 가능한 번호	(본인)
		(보호자)
	이메일
기타사항	기타 건강상 고려할 사항
			※ 복용하고 있는 약 및 알러지 등 센터에서 고려할 사항
	사회적 배려대상 청소년 해당여부		사회적 배려대상 지원 해당 ( ) ※ 해당자만 ○ 표시 / 증빙서류 제출 필요(4페이지 참조)

(서식2)

자 기 소 개  및  활 동 계 획

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘맑은고딕 (혹은 돋움) 10pt'로 작성해 주시기를 부탁드립니다.

정해진 크기를 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

1. 관심분야, 대외활동, 취미 등 자신을 잘 드러낼 수 있는 솔직한 자기소개를 부탁합니다.

2. 프로그램 지원 동기와 이번 프로그램을 통해 이루고자 하는 바에 대해 작성해주세요.

3. 최근에 가장 관심 있게 본 기후 환경 위기 관련 기사나 영상을 소개하고, 위기 극복을 위해 참여할 수 있는 나만의 실천 습관이나 아이디어가 있다면 적어주세요.

본인은 시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 실시하는 ‘서울시청소년글로벌환경탐방’에 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 모든 내용은 본인이 사실대로 작성하였으며, 타인이 작성하거나 사실과 다른 경우 지원 및 합격이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2024년    월    일                      지 원 자               (서명)

시립청소년문화교류센터

(서식3)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

시립청소년문화교류센터는 국제청소년교류활동 최종 선발자를 대상으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부(√)를 결정하여 주십시오.

항목	수집목적	보유기간
보호자 성명, 참가자와의 관계, 보호자 생년월일, 보호자 연락처, 휴대전화번호, 이메일	국제청소년교류활동 운영, 청소년활동프로그램 정보 제공	3년

□ 개인정보 수집·이용 내역

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

항목	수집목적	보유기간
건강상태(개인질병 등)	파견 안전 관리	1년

□ 민감정보 처리 내역

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사업추진·업무공조 위한 유관기관 (국내·외 정부기관)	국제청소년교류활동 운영	성명(국문/영문), 여권정보, 건강상태	제공목적 달성 시까지
여행사	항공권 발권, 비자 발급 등	성명(국문/영문), 여권정보(주민등록번호)
보험사	보험 가입	성명, 주민등록번호
DM업체	활동증명서 등 우편발송	성명, 생년월일, 주소, 전화번호

□ 개인정보 제3자 제공 내역

※ 수집한 정보는 제공목적 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
청소년교류활동의 지원	주민등록번호, 여권번호	｢청소년활동진흥법｣ 시행령 제33조의2제2항제3호

*미성년자(만19세 미만)의 경우 법정대리인 서명 필수

2024년     월     일

참가자 성명                      (서명 또는 인)

보호자 성명                      (서명 또는 인)

시립청소년문화교류센터 귀하

(서식4)

추천서 양식(예시)

2024년 취약계층 청소년 국제문화교류사업 참가자 추천서

1. 참가자 정보

- 소       속  :

- 성       명  :                     (한 자)

- 생 년 월 일  :

- 주민등록번호 :

- 연   락   처  :  (학교, 직장)                    (집)

(핸드폰)

2. 추천사유

(500자 내외로 작성)

위와 같이 000(성명)학생을 2024년 취약계층 청소년 국제문화교류사업 참가자로

추천합니다.

2024년    월    일

추천자 소  속

직  위

성  명            (직인)

서울특별시장  귀하

사회적 배려대상 청소년 안내

본인이 아래 범위의 사회적 배려대상 청소년에 해당하는 경우

지원서와 함께 해당 증빙서류를 보내주시기 바랍니다.

아래의 2에 해당되는 경우에만 지원할 수 있으며,

참가서류 미제출 시 선발되지 않을 수 있습니다.

아    래 -

1. 지원자 전원 공통서류

연번	범위	증빙서류	비고
1	공통서류	[서식1] 참가지원서 (보호자 서명 必)	보호자의 범위 ∙ 주민등록상 세대를 같이하는 가족 및 친족 (8촌 이내 혈족, 4촌이내 인척) ∙ 후견인 등 법정 대리인 (후견인 서명시 기본증명서(상세) 추가 제출 必)
2		[서식2] 자기소개 및 활동계획서	A4 2매 이내 작성
3		[서식3] 개인정보 수집·이용동의서 (보호자 서명 必)	보호자의 범위 ∙ 주민등록상 세대를 같이하는 가족 및 친족 (8촌 이내 혈족, 4촌이내 인척) ∙ 후견인 등 법정 대리인 (후견인 서명시 기본증명서(상세) 추가 제출 必)
4		[서식4] 기관장 추천서	기관의 범위 ∙ 자치구, 서울시 내 학교 및 청소년시설 ∙ 기관별 추천가능 인원 1명(직인날인 필수)
5		주민등록등본	온라인 ‘정부24’(https://www.gov.kr) 또는 해당 발급처 보호자와 등본상 거주지가 다른 경우 가족관계증명서 추가 제출 必
6		출입국사실증명서 (출생 ~ 현재)	“출입국기록이 없음”에 대한 사실 증명 온라인 ‘정부24’(https://www.gov.kr) 또는 해당 발급처

2. 사회적 배려대상 증빙서류

연번	범위	증빙서류	비고
1	기초생활수급자	기초생활수급자 증명서	온라인 ‘정부24’(https://www.gov.kr) 또는 해당 발급처
2	저소득한부모가족	한부모가족증명서
3	법정 차상위계층	장애(아동)수당 대상자 확인서, 차상위 본인부담 경감대상자 확인서, 자활근로자확인서, 우선돌봄 차상위 증명서 中 해당 서류 제출	복지로(www.bokjiro.go.kr) 또는 해당 발급처
4	학교 밖 청소년 (「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제2조제2항)	학교 밖 청소년 지원센터장 추천서 (학교 밖 청소년 지원센터 대상자에 한함)	학교 밖 청소년 지원센터(직인날인 필수)
5	가정 밖 청소년 (「청소년복지 지원법」 제2조제5호)	청소년복지시설 입퇴소확인서 (이용, 사례관리 포함)	- 청소년복지시설(직인날인 필수)

※ 학교 밖, 가정 밖 청소년의 경우 저소득층 관련 증명서류(연번1~3) 추가 제출